12月13日，宇宙医疗保障劳动会议在北京召开。会议明确建议，2026年要维持交易健康保障发展，健全多档次医疗保障体系，并相当强调要“积极落地商保改革药品目次”，在个东谈主充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的交易健康保障家具提供“医保+商保”一站式清分结算服务。

而在稍早前的12月7日，国度医保局与东谈主力资源社会保障部皆集髻布《国度基本医疗保障、生养保障和工伤保障药品目次》及首版《交易健康保障改革药品目次》（以下简称《商保改革药目次》），并晓谕将于2026年1月1日起认简直施。

关联词，战略落地对保障赔付来说并非坦途。关于交易保障机构而言，仍然濒临着如何将《商保改革药目次》升沉为具体的家具劳动？如何惩办订价数据匮乏、病院准入壁垒及资金合规流转等实践贫苦？

仍濒临订价、风控与合规三重挑战

首版《商保改革药目次》共纳入19种药品，精确聚焦于“高精尖”与“高价”畛域。包括5款国产CAR-T家具、神经母细胞瘤和戈谢病等隐痛病殊效药，以及阿尔茨海默病调整药物。

这些药品频频具有价钱兴盛、风险较大等特色，难以直采纳入基本医保。举例，复星凯瑞的阿基仑赛打针液、药明巨诺的瑞基奥仑赛打针液等CAR-T家具，此前兴盛用度一直是市集放量的中枢窒碍。

《商保改革药目次》的发布，标记着交易健康险在破解改革药可及性与可包袱性贫苦上迈出了关节一步，为家具改革提供了进攻基础。关联词，在某寿险公司从业者迈伦（假名）看来，将《商保改革药目次》从纸面升沉为市集可行的保障家具，保障公司仍需克服订价、风控与合规的三重挑战。

在本色业务端，险企正濒临如何将这19种药品合规、高效地纳入家具的具体挑战。

率先是订价的合感性。精确的保障订价依赖于详确的数据，包括特定药品的潜在患者数目、疾病发生率、平均调整周期、用药驯从性以及简直的疗效评估磋议。迈伦向21世纪经济报谈记者默示，这些关节数据现在主要掌抓在药企（临床磨真金不怕火数据）和病院（简直世界数据）手中。淌若保障公司需要逐个向18家药企“提取”这些中枢数据，其简直性、齐全性和范例化都将濒临重大挑战，从而严重影响精算模子的准确性和家具的可连接性。

其次是风控问题，这次目次纳入了两款阿尔茨海默病（AD）调整新药，这激励了行业对“逆取舍”风险的高度关爱。迈伦剖判，AD药物具有早期会诊难、调整周期长、年均用度高（约20万—30万元）的特色。此前某地惠民保纳入AD改革药后，赔付率一度跳跃200%。这警示险企在遐想家具时，必须建立严格的合乎症审核机制，并密切关爱潜在的赔付穿底风险。

终末是资金交游的合规挑战。如何建立透明、合规的资金流转旅途，是险企与药企互助中必须惩办的问题。

一站式清分结算或将残害数据壁垒

交易健康险要确凿成为改革药支付的有劲一方，除了惩办“保什么”（目次问题），还必须攻克“怎么赔”和“怎么控费”的中枢工夫壁垒。而在这一维度上，宇宙医疗保障劳动会议开释的“医保+商保”一站式清分结算信号，既是利好亦然挑战。

数据孤岛始终以来是制约交易健康险发展的瓶颈。对外经济贸易大学改革与风险握住究诘中心副主任龙格在接收21世纪经济报谈记者采访时默示，通过数据分享已毕同步结算，能简化理赔经过，进步患者体验，并为险企提供精确赔付数据，维持风控优化。

关联词，在本色鼓励中，保障业对“一站式结算”的具体旅途仍存费神。现在的试点多聘用“数据可用不可见”的密算通谈模式。

迈伦向记者直言，淌若结算过程是一个“黑箱”，保障公司自然已毕了快赔，但因无法得回底层数据，将濒临两重逆境：一是当客户对理赔金额有异议时，保障公司因手无数据无法确认；二是金融监管总局对保障公司有明确的数据报送条目，“黑箱”模式下险企可能无法逍遥合规报送义务。

因此，残害数据壁垒弗成仅停留在“算账”层面。行业宽广期待，在确保个东谈主诡秘授权的前提下，医保部门能向商保灵通必要的脱敏诊疗数据，匡助险企识别带病投保、监控超合乎症用药，从而建立起确凿的风控闭环。

现在，上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据分享试点已初见收效。上海市明确建议，卫生健康部门、申康中心要在大数据分享、改革药械住院等方面维持交易健康保障发展。宇宙医疗保障劳动会议的定调，意味着这一场合领导有望加快向宇宙实践。

饱读舞险资作念改革药“耐性成本”

除支付端，战略还指令保障资金向产业链上游延长，重塑险资在生物医药产业中的脚色。宇宙医疗保障劳动会议明确建议，饱读舞交易健康保障机构扩大对改革药的投资限制。

龙格以为，此举旨在指令险资成为改革药研发的“耐性成本”。改革药研发周期长、风险高，与保障资金追求始终慎重酬报的属性具有自然契合度。

现在，险企已有联系实践。金融监管总局透露的信息炫耀，头部险企正通过开拓大健康产业基金加快向医疗产业链渗入。中国东谈主寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业。太保大健康投资组合底层狡饰的改革药企业约300家。

此外，东谈主保集团旗下基金及太平医疗健康基金也纷纷入局，定向维持了多家改革药及联系产业链企业，为医药改革注入了始闭幕实的资金流水。

中国东谈主寿集团旗下国寿健投公司所属国寿股权公司联系负责东谈主向21世纪经济报谈记者默示，保障资金布局改革药畛域，财务收益与价值创造并重。国寿股权公司称，维持改革药发展，相当是针对曲折疾病或隐痛病的药物，改善患者调整取舍，进步社会合座健康福祉水平。与此同期，投资改革药也不错带来财务酬报，为险资优化钞票确立、增厚收益提供进攻起首。此外，通过投资整合医疗资源，推动将所投资的改革药纳入交易健康险的保障范围，不仅故意于为改革药提供更好的支付环境，也不错提供更好的保障家具。

关联词，迈伦也指出，险资看成交易资金，中枢考量照旧盈利性与安全性。面对改革药研发的高风险，以及现在商保支付限制相对较小的近况，险企在本色操作中仍持审慎魄力。

据了解，改革药研发存在“三个10”贫苦：平均只须10%的研发步地能告捷、研发周期长达10年控制、需插足10亿级资金。

因此，北京群畅健康握住行使工夫究诘院究诘员袁野向21世纪经济报谈记者指出，改革药的高风险、高插足、高利润属性与保障家具的遐想逻辑有结构上的矛盾。其次，改革药市集的体量与保障机构进行投资有磋议的风险成分内歧等。

但同期，袁野也默示，在战略指令下，国有保障公司会进入大型医药集团的股东行列，以缩小投资风险，但对更具活力的中小改革医药企业、独处新药研发机构等，保障资金将依旧保持审慎。将来将在肿瘤药、代谢类疾病用药、知道功能药物和细胞调整等畛域，出现宽广险资投资步地。